Florida KidCare es el programa de seguro médico y dental infantil de alta calidad y bajo costo del estado de Florida. Florida KidCare cuenta con cuatro socios. Cada socio ofrece seguro a diferentes grupos de niños:
El objetivo de la atención médica administrada es brindar atención médica de alta calidad a bajo costo. Las compañías de seguros de Florida Healthy Kids utilizan diversos enfoques para lograrlo, pero dos de los principales son:
No. La compañía de seguros médicos de su hijo es Community Care Plan. Community Care Plan es su principal fuente de información sobre los beneficios y servicios cubiertos disponibles para su hijo.
Puedes cambiar de compañía de seguros sólo en determinados momentos y por determinados motivos.
Inicie sesión en su cuenta en línea para cambiar de compañía de seguros durante los primeros 90 días de inscripción de su hijo o durante el período de renovación anual de su hijo.
Llame a Florida KidCare al 1-888-540-KIDS (5437) para cambiar de compañía si su hijo ya no vive en el área de servicio del plan.
También puede llamar a Florida KidCare para cambiar de compañía por alguno de estos motivos:
Puedes elegir una de las compañías de seguros médicos disponibles en tu zona. Puedes averiguar qué compañías de seguros están disponibles en tu zona en www.floridakidcare.org, o buscando su condado en la lista de las páginas 10 y 11 del Manual para miembros.
No, Community Care Plan no puede cancelar la inscripción de su hijo directamente.
Si el Plan de Atención Comunitaria considera que su hijo no es elegible para Florida Healthy Kids, puede solicitar a Florida Healthy Kids Corporation que revise y verifique su elegibilidad. Al solicitar una revisión de elegibilidad, el Plan de Atención Comunitaria debe incluir el motivo por el cual el niño podría no ser elegible y cómo se obtuvo la información.
La Corporación Florida Healthy Kids determinará si un niño puede permanecer inscrito.
Llame a Florida KidCare al 1-888-540-KIDS (5437) e infórmeles que desea cancelar la inscripción de su hijo. La cobertura finaliza a las 11:59 del último día del mes en que llame para cancelarla. En otras palabras, si llama el 15 de enero para cancelar la cobertura de su hijo, este tendrá cobertura hasta el 31 de enero.
La siguiente tabla muestra algunas de las razones por las que un niño puede perder la elegibilidad para Florida Healthy Kids y cuándo finaliza la cobertura.
| Los inscritos pierden su elegibilidad cuando: | La cobertura finaliza* |
|---|---|
| Cumple 19 años | El final del mes en el que el inscrito cumple 19 años |
| Ya no es residente de Florida | El final del mes en el que el inscrito ya no es residente de Florida |
| Obtiene otra cobertura de seguro | El final del mes anterior al inicio de la otra cobertura de seguro, o el primero del mes después de que FHKC haya sido notificado de la cobertura |
*No incluye ningún período aplicable de disputa de elegibilidad e inscripción.
Florida Healthy Kids cubre beneficios importantes como:
El cuadro de la página 15 del Manual para miembros enumera todos los servicios cubiertos.
El Plan de Atención Comunitaria proporciona todos los beneficios cubiertos y no excluye ningún beneficio (consulte la página 15 del Manual para miembros Si el médico de su hijo no le presta servicios por motivos morales o religiosos, llame al Plan de Atención Comunitaria. El Plan de Atención Comunitaria le ayudará a acceder a esos servicios.
Salvo en situaciones de emergencia, su hijo debe consultar con un proveedor de la red para que los servicios estén cubiertos. También podría necesitar una remisión del médico de cabecera de su hijo para que lo consulte con un especialista. Consulte la sección "Red de proveedores" del Manual para miembros para obtener más información sobre este requisito.
Depende. Algunos servicios requieren un copago, una cantidad específica que se paga al proveedor cuando su hijo recibe los servicios. A veces, un copago se denomina copago. No todos los servicios requieren copago. Los servicios preventivos, como las visitas de control y los exámenes de la vista de rutina, son gratuitos. Los indígenas americanos y los nativos de Alaska que cumplen ciertos requisitos no pagan copagos.
Las secciones de Beneficios médicos y de recetas incluyen información sobre los copagos requeridos para servicios cubiertos comunes.
Sí. Sus gastos de bolsillo se limitan al 5% de los ingresos brutos anuales de su familia (ingresos antes de impuestos y otras deducciones) cada año del plan. Los gastos de bolsillo de un plan de salud Florida Healthy Kids incluyen cualquier copago que usted pague. La prima mensual no se aplica a los gastos de bolsillo de una familia que paga el plan completo. Para los afiliados con subsidio, la prima mensual también cuenta.
El año del plan es el período de elegibilidad continua de su hijo. Este período es de 12 meses a partir de la aprobación de la inscripción.
Llame a Florida KidCare al 1-888-540-KIDS (5437). Community Care Plan y Florida Healthy Kids Corporation verificarán que haya pagado el 5% de los ingresos anuales de su familia. Es posible que deba presentar recibos u otros documentos de los copagos.
Una vez verificada su información, recibirá una carta indicando que no debe ningún copago por el resto del año del plan. Puede mostrar esta carta a sus proveedores. Community Care Plan – Florida Healthy Kids también les informará a sus proveedores que no debe ningún copago. La prima mensual no se aplicará a los gastos de bolsillo de una familia con cobertura completa. Las familias con subsidio también dejarán de pagar las primas mensuales por el resto del año del plan.
Recuerde que deberá volver a pagar las primas y los copagos cuando comience el nuevo período de elegibilidad continua de su hijo. Este período es de 12 meses a partir de la aprobación de la inscripción. Si el período de elegibilidad continua de su hijo comienza el 1 de enero, asegúrese de pagar la prima de enero en diciembre.
La lista de medicamentos preferidos puede cambiar ocasionalmente. La lista actual de medicamentos preferidos está disponible en la página de Farmacia de nuestro sitio web: CCPcares.orgSe le notificará si Community Care Plan realiza un cambio en la lista de medicamentos preferidos que afectará las recetas actuales de su hijo.
El Plan de Atención Comunitaria cuenta con un comité de médicos y profesionales de la salud, incluyendo farmacéuticos, que decide qué medicamentos se incluyen en la lista de medicamentos preferentes. El comité considera cuestiones como:
El Plan de Atención Comunitaria cubrirá el medicamento de marca si el proveedor de su hijo especifica "dispensar según lo indicado" en la receta. La frase "dispensar según lo indicado" indica al farmacéutico que no debe hacer sustituciones. Si el médico de su hijo no indica "dispensar según lo indicado" y usted le solicita al farmacéutico el medicamento de marca, es posible que tenga que pagar el costo total del medicamento.
El Plan de Atención Comunitaria tiene un directorio de proveedores En su sitio web, puede buscar proveedores de la red en su área por nombre o tipo de proveedor. El directorio de proveedores en línea se actualiza periódicamente cuando Community Care Plan recibe nueva información.
El Plan de Atención Comunitaria también tiene una copia imprimible del directorio de proveedores Disponible. Puede encontrar este documento en www.ccphealthykids.org o puedes llamar:
Servicios para miembros del Plan de atención comunitaria
Disponible de lunes a viernes de 7:30 a. m. a 7:30 p. m. EST
1-866-930-0944 o TTY/TDD 711
y solicite una copia. Community Care Plan le enviará una copia por correo sin costo. La copia se actualiza al menos una vez al mes, pero podría no ser tan precisa como la del directorio de proveedores en línea.
Recuerde preguntar en el consultorio de su médico si aún aceptan el Plan de Atención Comunitaria de Florida Healthy Kids. Asegúrese de mencionar el Plan de Atención Comunitaria y Florida Healthy Kids, no solo Florida Healthy Kids.
Por favor llama:
Servicios para miembros del Plan de atención comunitaria
Disponible de lunes a viernes de 7:30 a. m. a 7:30 p. m. EST
1-866-930-0944 o TTY/TDD 711
Pídale al médico que envíe por correo electrónico una carta de interés al Plan de Atención Comunitaria a CCP.Provider@ccpcares.orgLa carta debe indicar que el proveedor desea más información sobre cómo unirse a la red de proveedores de Community Care Plan – Florida Healthy Kids.
Puede elegir un nuevo médico de cabecera visitando nuestra directorio de proveedores at www.ccphealthykids.orgPara elegir un nuevo médico de cabecera para su hijo, llame al:
Servicios para miembros del Plan de atención comunitaria
Disponible de lunes a viernes de 7:30 a. m. a 7:30 p. m. EST
1-866-930-0944 o TTY/TDD 711
También puede llamar a los Servicios para Miembros del Community Care Plan y podemos ayudarlo a encontrar un nuevo PCP para su hijo.
Puede elegir cualquier médico de cabecera de la red que acepte nuevos pacientes. Si su hijo ya atiende a un médico de cabecera de la red que no acepta nuevos pacientes con el plan, es posible que su médico esté dispuesto a seguir atendiéndolo. Llame y pregunte en el consultorio médico. Si su médico está de acuerdo, llame a Community Care Plan para que podamos confirmar con el médico de su hijo y asignarlo como su médico de cabecera. No todos los médicos pueden atender esta solicitud.Si el médico de su hijo no puede seguir atendiéndolo, deberá elegir un nuevo médico de cabecera.
Puede buscar un proveedor en línea en https://providerdirectory.ccpcares.org/fhk o puedes llamar:
Servicios para miembros del Plan de atención comunitaria
Disponible de lunes a viernes de 7:30 a. m. a 7:30 p. m. EST
1-866-930-0944 o TTY/TDD 711
Llama al consultorio del médico y dile:
Haga estas preguntas:
Tenga su agenda a mano cuando llame para saber qué días y horarios le convienen en una cita.
El médico de cabecera o dentista de cabecera de su hijo puede brindarle la mayoría de los servicios médicos. Él o ella es quien puede ayudarle a tomar las mejores decisiones sobre la atención médica de su hijo, incluyendo cuándo debe consultar con un especialista. Florida Healthy Kids requiere una referencia para la mayoría de los servicios que no ofrece su médico de cabecera o dentista de cabecera, ya que esto ayuda a garantizar que su hijo reciba la atención más adecuada. Además, su médico de cabecera y dentista de cabecera son quienes están más al tanto de la salud médica y dental de su hijo.
1. Llame al médico de cabecera de su hijo. En ocasiones, necesitará programar una cita con él. Dependiendo del tipo de especialista que necesite su hijo y de lo familiarizado que esté con su problema, es posible que no necesite verlo primero.
2. Si el médico de cabecera de su hijo considera que debe consultar con un especialista, lo remitirá a un especialista de la red. Algunos consultorios de médicos de cabecera le entregan la referencia para que la lleve consigo a la cita con el especialista. Otros la envían por usted. Asegúrese de confirmar que el consultorio del especialista reciba la referencia.
3. Llame al especialista para programar una cita. Asegúrese de hacerlo con tiempo; de lo contrario, podría tener que programar otra cita con el médico de cabecera de su hijo. Algunos consultorios médicos lo harán por usted, pero debe informarles los días y horarios en que puede asistir a la cita.
4. Si el médico de cabecera le dio una referencia, recuerde llevarla consigo a la cita de su hijo.
Su hijo necesitará una referencia para la mayoría de los servicios que no ofrece su médico de cabecera. Si su hijo consulta a un especialista sin referencia, podría tener que pagar el costo total de la consulta, que es mucho mayor que su copago. Es posible que su hijo consulte a algunos especialistas sin referencia. Consulte el manual específico del plan para obtener más información.
Es posible que el médico de cabecera de su hijo necesite obtener una autorización previa de Community Care Plan antes de que Community Care Plan cubra un servicio específico. El proveedor de su hijo es responsable de solicitar las autorizaciones previas, por lo que usted no necesita hacer nada. Si Community Care Plan no aprueba o no cubre un servicio, su hijo podrá recibirlo, pero usted deberá pagarlo.
Siempre puede llamar a los Servicios para Miembros de Community Care Plan si tiene preguntas o inquietudes.
Se requieren planes Florida Healthy Kids para garantizar que su hijo reciba los servicios que necesita. Si no hay proveedores de la red, llame a:
Servicios para miembros del Plan de atención comunitaria
Disponible de lunes a viernes de 7:30 a. m. a 7:30 p. m. EST
1-866-930-0944 o TTY/TDD 711
El Plan de Atención Comunitaria hará otros arreglos para que su hijo reciba los servicios cubiertos que sean médicamente necesarios.
Puede solicitar una segunda opinión. Una segunda opinión es cuando lleva a su hijo a otro médico por el mismo problema por el que ya ha consultado.
Puede solicitar una segunda opinión de un proveedor fuera de nuestra red si no hay un proveedor disponible para brindarle el servicio a su hijo. Solicite al médico de cabecera de su hijo que solicite una segunda opinión.
Debe sentirse cómodo al hablar sobre la salud y las opciones de tratamiento de su hijo con su médico. Pregunte si no entiende algo y pregunte sobre las ventajas y desventajas de cada opción de tratamiento. Considere cambiar de médico si a menudo no se siente cómodo haciendo preguntas o no obtiene la información que necesita.
Se requiere que el Plan de Atención Comunitaria tenga una red con suficientes proveedores para garantizar que los afiliados tengan acceso oportuno a los servicios cubiertos.
En ocasiones, el Plan de Atención Comunitaria no puede cumplir con estos requisitos. Esto suele deberse a que no hay suficientes profesionales de la salud trabajando en la zona. En ocasiones, no hay suficientes profesionales de la salud que atiendan a niños ni acepten los planes que ofrece Florida Healthy Kids.
Si su hijo necesita servicios de un proveedor específico, Community Care Plan puede ayudarle a encontrar uno en su zona. Si no hay proveedores de la red cerca, Community Care Plan coordinará que su hijo vea a un proveedor fuera de la red. Debe comunicarse con Community Care Plan para ver a un proveedor fuera de la red, a menos que su hijo necesite servicios de emergencia.
El Plan de Atención Comunitaria garantiza que la mayoría de los afiliados puedan acceder a sus médicos en un tiempo determinado o a una distancia determinada de su hogar. Por ejemplo, si vive en una ciudad (zona urbana), debería poder acceder a un médico de cabecera de la red en unos 20 minutos o a menos de 20 kilómetros de su hogar. Estos se denominan estándares de acceso a la red.
Los estándares de acceso a la red Florida Healthy Kids son:
| Estándares de tiempo – en minutos | Estándares de distancia (en millas) | |||
|---|---|---|---|---|
| Provider | Rural | Urban | Rural | Urban |
| PCP – Pediatras | 30 | 20 | 30 | 20 |
| PCP – Médicos de familia | 20 | 20 | 20 | 20 |
| Salud conductual – Pediatría | 60 | 30 | 45 | 30 |
| Salud conductual – otros | 60 | 30 | 45 | 30 |
| OB / GYN | 30 | 30 | 30 | 30 |
| Especialistas – Pediatría | 40 | 20 | 30 | 20 |
| Especialistas – otros | 20 | 20 | 20 | 20 |
| Hospitales | 30 | 30 | 30 | 20 |
| Farmacias | 15 | 15 | 10 | 10 |
Los proveedores de la red se comprometen a proporcionar citas a los afiliados de Florida Healthy Kids dentro de los plazos que se indican a continuación. Si un proveedor de la red le indica que debe esperar más tiempo, llame al:
Servicios para miembros del Plan de atención comunitaria
Disponible de lunes a viernes de 7:30 a. m. a 7:30 p. m. EST
1-866-930-0944 o TTY/TDD 711
Hay algunas formas de acceder a atención fuera del horario comercial normal, según las necesidades de su hijo:
Llame al 911 o lleve a su hijo a urgencias si presenta una afección médica de emergencia. Esto significa una lesión o enfermedad, que incluye dolor intenso, que requiere atención inmediata para evitar un peligro grave para la vida o el embarazo de su hijo, o para evitar daños graves a su salud.
Evite llevar a su hijo a urgencias por enfermedades comunes, como resfriados o dolor de oído con fiebre baja. El médico de cabecera de su hijo puede tratar eficazmente la mayoría de las enfermedades infantiles. Además, su médico de cabecera es quien mejor conoce su historial médico, lo que le ayudará a tomar las mejores decisiones médicas. Utilizar el historial médico de su hijo y las pruebas de detección de rutina resulta en un mejor tratamiento para su hijo, y el médico de cabecera puede detectar y tratar otros problemas de salud antes de que se conviertan en un problema.
Una Evaluación de Riesgos para la Salud (EAR) consiste en una serie de preguntas sobre la salud y el estilo de vida de su hijo. Las respuestas a estas preguntas ayudan a nuestro equipo de atención médica a determinar qué actividades pueden poner en riesgo la salud de su hijo, así como los servicios que podemos ofrecerle a usted y a su hijo para que vivan una vida plena.
La encuesta de evaluación de riesgos (HRA) está incluida en el Paquete de Bienvenida que recibe al inscribir a su hijo en el Plan de Cuidado Comunitario de Florida Healthy Kids. El Plan de Cuidado Comunitario ofrece incentivos por completar esta encuesta dentro de los noventa (90) días posteriores a la inscripción. Cuanto antes la complete, mayor será el incentivo. Si necesita ayuda o prefiere completar la HRA por teléfono, puede llamar a:
Servicios para miembros del Plan de atención comunitaria
Disponible de lunes a viernes de 7:30 a. m. a 7:30 p. m. EST
1-866-930-0944 o TTY/TDD 711
Si su hijo se cambia de un plan de Florida Healthy Kids a otro sin una interrupción en la cobertura (esto significa que su hijo no pasó un mes o más sin cobertura de Florida Healthy Kids entre cambios de compañías de seguro), los planes seguirán una política de transición de atención estándar para garantizar que su hijo reciba la atención que necesita.
El nuevo plan de su hijo cubrirá cualquier tratamiento en curso que el plan anterior autorizara durante sesenta (60) días. Esto significa que su hijo podrá:
La mejor manera de asegurarse de que esta transición se realice sin problemas es llamar al nuevo plan de su hijo para informarles sobre los tipos de atención continua que necesita su hijo.
Depende. El nuevo plan de su hijo/a requerirá que su médico de cabecera u otro médico competente revise el plan de tratamiento durante los primeros sesenta (60) días posteriores al cambio. Esta revisión ayudará a garantizar que los servicios necesarios sigan estando autorizados. Es posible que su hijo/a tenga que consultar con un proveedor de la red.
Sí. Las excepciones al plazo estándar de sesenta (60) días son:
No. El plan anterior de su hijo/a y el nuevo plan son responsables de coordinar la transferencia de los historiales médicos y otra información necesaria, y pueden ayudar a los proveedores a obtenerlos. En algunos casos, podría tener que solicitar a los proveedores anteriores de su hijo/a que envíen los historiales médicos a los nuevos, tal como lo haría si su hijo/a cambiara de proveedor por cualquier otro motivo.
El nuevo plan de su hijo cubrirá la atención brindada por ciertos proveedores fuera de la red durante el período de transición de la atención, como se describe en esta sección. Si recibe una factura de uno de estos proveedores, llame al nuevo plan de su hijo y esté preparado para enviarles una copia.
Una queja es un reclamo formal que usted presenta al Community Care Plan – Florida Healthy Kids sobre algún aspecto de los servicios de atención médica de su hijo.
Una apelación es una solicitud que usted realiza al Plan de Atención Comunitaria para revisar la decisión del Plan de Atención Comunitaria de denegar un servicio o pago.
Puede presentar una queja cuando no esté satisfecho con algo que no sean los beneficios de su hijo, como por ejemplo:
Puede presentar una queja en cualquier momento por correo, teléfono, fax o correo electrónico:
Plan de Atención Comunitaria – Florida Healthy Kids
ATENCIÓN: Coordinador de Quejas y Apelaciones
1643 Harrison Parkway Suite H-200
Sunrise, FL 33323
Servicios para miembros del Plan de atención comunitaria
Disponible de lunes a viernes de 7:30 a. m. a 7:30 p. m. EST
1-866-930-0944 o TTY/TDD 711
+1 (954) 251-4848
Puede presentar una apelación cuando reciba una determinación adversa de beneficios, como cuando:
Las apelaciones pueden presentarse por escrito o verbalmente dentro de los sesenta (60) días calendario a partir de la fecha en que reciba la notificación de la decisión adversa para su hijo. Puede presentar una apelación de las siguientes maneras:
Plan de Atención Comunitaria – Florida Healthy Kids
ATENCIÓN: Coordinador de Quejas y Apelaciones
1643 Harrison Parkway Suite H-200
Sunrise, FL 33323
Servicios para miembros del Plan de atención comunitaria
Disponible de lunes a viernes de 7:30 a. m. a 7:30 p. m. EST
1-866-930-0944 o TTY/TDD 711
+1 (954) 251-4848
El Plan de Atención Comunitaria tomará una decisión y se la notificará dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la recepción de su solicitud de apelación.
Si el Plan de Atención Comunitaria no cuenta con suficiente información para procesar la apelación y la demora le conviene, podría solicitar catorce (14) días calendario adicionales. Si necesita proporcionar más información, también puede solicitar una prórroga de catorce (14) días calendario.
Puede designar un representante autorizado o un proveedor para que actúe en su nombre.
El Plan de Atención Comunitaria también puede ayudarle a completar formularios y responder preguntas relacionadas con el proceso de quejas y apelaciones. Llame a nuestra Línea de Atención al Miembro y pregunte por el Coordinador de Quejas y Apelaciones.
Puede solicitar una apelación acelerada (rápida) si usted o su proveedor consideran que esperar los treinta (30) días calendario estándar para una decisión de apelación pondría en riesgo la vida, el embarazo o la salud de su hijo.
Si Community Care Plan acuerda que la apelación debe ser acelerada, tomaremos una decisión y le informaremos dentro de las setenta y dos (72) horas posteriores a su recepción. Si Community Care Plan no aprueba la solicitud de apelación acelerada, se lo notificaremos y el plazo volverá al estándar de treinta (30) días calendario.
Envíe una carta o un correo electrónico a Florida Healthy Kids Corporation con las razones por las que considera que la decisión es incorrecta. Su disputa debe recibirse dentro de los noventa (90) días calendario a partir de la fecha de la notificación de la decisión (carta o correo electrónico de Florida KidCare). Puede:
Anna observa que los documentos de la compañía de seguros de su hijo indican que se le realizó una resonancia magnética hace dos (2) semanas. Anna está segura de que su hijo no se la realizó. Si el médico facturó intencionalmente al plan por una resonancia magnética que su hijo no se realizó, cometió fraude.
El hijo de Anna tuvo su chequeo médico anual el mes pasado, que incluyó un perfil metabólico básico (un análisis de sangre que evalúa parámetros importantes como los niveles de azúcar y calcio en sangre). Los resultados fueron excelentes.
Hoy, el hijo de Anna tiene dolor de garganta y lo lleva al médico para que le haga una prueba de faringitis estreptocócica. El médico solicita la prueba de estreptococos y también otro perfil metabólico básico. El médico podría estar cometiendo abuso, ya que el hijo de Anna tuvo buenos resultados recientemente y esta prueba no le ayudará a determinar la causa del dolor de garganta.
Si cree que un médico u otra persona que trabaja en un consultorio o centro médico, como un hospital o centro quirúrgico, puede haber cometido fraude o abuso, puede denunciarlo al Plan de Atención Comunitaria. Llame a la Unidad de Investigaciones Especiales del Plan de Atención Comunitaria al 954-622-3489 o envíe su denuncia por correo electrónico a ccp.siu@ccpcares.org.
Si cree que Community Care Plan ha cometido fraude o abuso, informe los detalles a Florida Healthy Kids Corporation llamando al 1-850-701-6104 o enviando un correo electrónico. resolver@healthykids.org.
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