Las siguientes normas de registro médico se aplican al registro de cada persona inscrita y serán utilizados como guía para las periódicas revisiones de registros en la sede:

• Cada registro debe contener información de identificación de la persona inscrita, incluyendo el nombre, número de identificación del suscriptor (Medicaid #), fecha de nacimiento y el sexo; y la custodia legal (si lo hay).
• Cada registro debe contener un resumen de los procedimientos quirúrgicos significativos, diagnóstico o problemas pasados ​​y actuales, alergias, reacciones adversas a los medicamentos y los medicamentos actuales.
• Todos los registros deben contener todos los servicios prestados por los proveedores; tales servicios deben incluir, pero no necesariamente se limitan a, los servicios de planificación familiar, los servicios preventivos y servicios para el tratamiento de enfermedades de transmisión sexual.
• Todos los registros deben contener documentación de los servicios de referencia (incluyendo el Programa de Salud y Bienestar en su caso)
• Cada registro debe ser legible y mantenido en detalle.
• Cada registro debe contener un historial de vacunación.
• Cada registro debe contener información sobre el tabaquismo EtOH (alcohol etílico) / / Abuso de Sustancias.
• Cada registro debe contener un registro de atención de emergencia y el alta hospitalaria con indicación médica apropiada seguimiento.
• Todos los registros deben reflejar el idioma principal que se habla por las necesidades del seguro y de traducción de la persona inscrita.
• Todos los registros deben identificar los afiliados que necesitan asistencia de comunicación en la prestación de servicios de atención médica.
• Todas las entradas en cada registro deberán estar fechados y firmados por parte apropiada.
• Todas las entradas en cada registro debe indicar el motivo de consulta o el propósito de la visita; los hallazgos objetivos de médico, el diagnóstico o impresión médica.
• Todas las entradas en cada registro deben indicar los estudios ordenados, por ejemplo: laboratorio, rayos X, electrocardiogramas, y informes de referencias.
• Todas las entradas en cada registro deben indicar las terapias administradas o prescritas.
• Todas las entradas en cada registro debe incluir el nombre y la profesión de la prestación de servicios practicante, por ejemplo: MD, DO y DO, incluyendo la firma o las iniciales del practicante.
• Todas las entradas en cada registro debe incluir la disposición, recomendaciones, instrucciones para el paciente, la evidencia del consentimiento informado que incluye el riesgo y los resultados adversos, si hubo seguimiento, y el resultado de los servicios.
• Los registros deben contener copia de cualquier formulario de consentimiento o certificado utilizado o el orden judicial de medicamentos psicoterapéuticos prescritos para un niño menor de trece (13).
• All records must contain documentation that the enrollee was provided written information concerning the enrollee’s rights regarding advanced directives (written instructions for living will or power of attorney), and whether or not the enrollee has executed an advanced directive. The provider shall not, as a condition of treatment, require the enrollee to execute or waive an advanced directive in accordance with Section 765.110, F.S. All records must contain copy of any advance directives executed by the enrollee (ages 18 and older including emancipated minors / for enrollees under 18 or not emancipated – documentation of offered/discussion with parent/guardian).
• All records must contain a Health Risk Assessment Form when one is returned by the enrollee and sent to the provider.
• All records must contain documentation of significant findings and medical advice given to enrollee in person, by telephone, online or provided after-hours.
• Records of enrollee treated elsewhere or transferred to another health care provider are present.
• All records must contain a brief explanation of the use of telemedicine in each progress note; documentation of telemedicine equipment used for the particular covered services provided; and a signed statement from the enrollee or the enrollee’s representative indicating their choice to receive services through telemedicine (This statement may be for a set period of treatment or one-time visit, as applicable to the service(s) provided), for services provided through telemedicine. (Currently not applicable)

registros de salud mental deben incluir - para cada uno de los servicios prestados, la identificación clara en cuanto a:

• El médico u otro proveedor de servicios
• La fecha de servicio
• Las unidades de los servicios prestados
• El tipo de servicio prestado